En meget stor gruppe patienter efterlyser praktiserende læger, som har erfaring med den nyere forskning i sygdomme i skjoldbruskkirtlen. Det er som regel patienter, der gennem lang tid har haft et dårligt velbefindende og nedsat arbejdsevne, som følge af en utilstrækkeligt behandlet hypothyreose, subklikisk hypothyreose eller vævs-hypothyreose.  Alle tre variationer af stofskiftesygdom  giver lavt stofskifte på celleniveau, men det er kun hypothyreose og subklinisk hypothyreose der kan aflæses i blodprøver. En søgning på ”Internetmedicin” (svarer til netdoktor.dk, red.) viser, at hypothyreose (lavt stofskifte, red.) er en af de tre mest søgte diagnoser.

Af forfatter til bogen, Sköldkörteln och mitokondrierna, læge Helena Rooth Svensson, www.heroscare.se
Illustrationer: Medicinsk illustrator Annika Röhl

Artiklen er bragt første gang i Medicinsk access med tilladelse fra Helena Rooth Svenson

Oversat af sygeplejerske og DDHL-bestyrelsesmedlem, Pernille Krohn

 

Et dybere kig på lavt stofskifte, subklinisk lavt stofskifte og lavt stofskifte på celleplan

Hypothyreose er en skjult, snigende sygdom, som ofte giver diffuse symptomer fra kroppens forskellige organer. Diagnosen stilles, hvis TSH er for høj og T4 er for lav. Hvis der samtidigt kan måles antistoffer mod Thyreoideaperoxidase (TPO-antistoffer) eller Thyreoglobulin ( TG-antistoffer), kaldes tilstanden for Hashimotos Thyreoiditis – en autoimmun lidelse i skjoldbruskkirtlen.

Subklinisk hypothyreose er, når TSH er let forhøjet, men T4 stadig er inden for referenceområdet.

Ved vævs-hypothyreose er der ikke fejl i den måde skjoldbruskkirtlen fungerer på, men i den måde T4 optages fra blodet og ind i cellen, eller i konverteringen af T4 til det aktive T3, og/eller der er en forstyrrelse på celleniveau. Et eksempel på vævs-hypothyreose er lavt T3 i hjertet, som medfører svagere hjertemuskelceller,  nedsat ejektionsfraktion (EF), arytmier og atrieflimmer , på trods af at de perifere hormoner i blodet ligger inden for referencerammerne.

Da vævs-hypothyreose ikke giver forhøjet TSH eller lavt T4, er der en risiko for, at patienterne ikke får den behandling der kunne opbygge og ”forstærke” hjertet, men i stedet får en behandling der reducerer symptomerne på hjertesvigt. Vævs-hypothyreose kan forekomme i alle organer, men forskningsmæssigt  har det været lettest at påvise det i hjertemuskulaturen. 1)

Ved lavt stofskifte, uanset hvilken type, øges kolesteroloxideringen, hjertets iltforbrug mindskes, den perifere modstand øges, hjertekontraktiliteten mindskes,  det diastoliske blodtryk stiger, og der opstår en dysfunktion i endothelet i mitokondrierne. 2)  Sammenhængen mellem type-2 diabetes og  skjoldbruskkirtelhormonforstyrrelse er veldokumenteret. 3)

Subklinisk hypothyreose defineres som uspecifikke symptomer, let forhøjet TSH og normalt T4. Alt for mange læger er ikke opmærksomme på de alvorlige konsekvenser af denne tilstand.  Hvis T4 ligger indenfor referencerammen og TSH bare er let forhøjet, bliver det tolket som normalt. Subklinisk hypothyreose er forbundet med forhøjede fedtstoffer i blodet, hjerte-karsygdom, muskel- og ledsmerter, kognitiv påvirkning, psykisk sygdom og graviditetskomplikationer.  For mange patienter med subklinisk hypothyreose kan helbredstilstanden være ligeså alvorligt påvirket, som ved hypothyreose. Hvis den subkliniske hypothyreose behandles, mindskes risikoen for udvikling af egentlig hypothyreose, fedtstofferne i blodet falder, risikoen for hjerte-karsygdom falder, og selv de neuro-psykiatriske symptomer og muskelsymptomer der kan relateres til subklinisk hypothyreose vil mindskes. 4) 5)

 

Læger tror, at der er direkte sammenhæng mellem THS-værdien og symptomernes sværhedsgrad

Det er ikke bare en let forhøjet TSH der kan kobles til metaboliske risikofaktorer, selv TSH-værdier indenfor referenceområdet kan udgøre en risiko for hjerte-karsygdomme. 6) CRP, markøren for inflammation, er ofte let forhøjet, hvilket indikerer den alvorlige inflammation i kar og væv.

Referenceværdierne for TSH, T4 og T3 er arbitrære (tilfældige), hvis TSH ligger højt over referenceniveau og T4 under, stilles diagnose hypothyreose. Men der findes faktisk patienter der har sådant et laboratoriebillede, som ikke har nogle symptomer og alligevel har det relativt godt.  Andre patienter der definitionsmæssigt har subklinisk hypothyreose, dvs. kun har let forhøjet TSH og normal T4, eller endda TSH og T4 indenfor referencerammen, kan have udtalte symptomer. Den fejl lægerne gør i dag er, at de tror at der er en sammenhæng mellem THS-værdien og symptomernes sværhedsgrad, men der findes ikke en sådan sammenhæng mellem TSH og symptombilledet. 7) En patient kan have høj TSH og alligevel have det forholdsvis godt og have god arbejdsevne, mens andre kan have normale værdier og have udtalte symptomer. Den sidstnævnte patientgruppe tilbydes ikke adækvat behandling, fordi vi kun stoler på THS-værdien – en værdi der er blevet til på baggrund af et statistisk materiale der sandsynligvis også inkluderer individer med subklinisk hypothyreose, og derfor bliver fejlagtigt højt.  THS-værdien er ikke et direkte mål på adgangen til skjoldbruskkirtelhormon og hormonfunktionen på celleniveau.

Et idrætsmedicinsk studie viste, at overvægtige med subklinisk hypothyreose havde sværere ved at forbedre deres kondition og vægtnedgang målt i VO2max, sammenlignet med overvægtige uden let forhøjet TSH. 8) Ved subklinisk hypothyreose findes der også en mitokondriedysfunktion, der betyder at ATP ( den kemiske energi som cellerne har brug for) ikke kan genereres i tilstrækkelig mængde, hvilket giver en dårligere fedtforbrænding og en dårligere muskelfunktion.

 

“Den øverste referenceværdi for TSH er for høj, hvis man sænkede den til 1,53 ville flere patienter end i dag, få adgang til effektiv behandling.

 

For at opretholde et godt helbred kræves der ikke bare skjoldbruskkirtelhormoner, men også et velfungerende samspil med friske mitokondrier, cellernes energiproducenter. Muskelbiopsier fra patienter med  hypothyreose, subklinisk hypothyreose, fibromyalgi, type-2 diabetes og obesitas(fedme) , har vist skadede mitokondrier. 9) Fælles for disse tilstande er lavt ATP, forbrændingen nedsættes, det oxidative stress øges, de hurtige muskelfibre svinder og de langsomme øges og forstørres. Det er skjoldbruskkirtelhormonernes effekt på celleniveau, der afspejler det metabole og kliniske billede – ikke selve THS-værdien.

Vores øverste referenceværdi for TSH er for høj
Men hvad er så et optimalt TSH? En afroamerikaner rammes sjældent af den autoimmune sygdom Hashimotos sygdom. TSH-referenceværdien i denne gruppe er 1,18 – 1,40. 95 % af en population har et TSH < 2,5, en værdi over 1,53 indikerer skjoldbruskkirteldysfunktion, og en værdi over 2,5 taler for at der foreligger subklinisk hypothyreose med risiko for udvikling af hypothyreose. 10) Yderligere et studie viste, at hvis TSH ligger over 2,6, øges forekomsten af antistoffer – altså kan et TSH som ligger lige over 1,53, men stadig indenfor vores referencerammer, have sammenhæng med Hashimotos sygdom. 11) Vore referenceområde for TSH hos voksne er 0,3-3,7 (svenske værdier) Meget taler for at vores øverste grænse er for høj, og at hvis den blev sænket til 1.53, ville flere patienter end i dag, få adgang til adækvat behandling.

Hvis en patient har symptomer som hjernetåge, kognitiv påvirkning, arytmier, nervesmerter, stive og smertende muskler og led, og et TSH der ligger over 1,53, kan det tyde på lavt stofskifte, selvom TSH ligger indenfor refernceværdierne. Alle de kliniske symptomer er en følge af svigtende T3- og mitokondriefunktion på celleniveau, og ikke en følge af at TSH er meget eller lidt forhøjet.

Vi har ingen målemetoder for det der sker på celleniveau, og som er afgørende for vores velbefindende. Det vi kan måle er det som findes i blodet, men blodet er bare en transportvej for forskellige stoffer osm skal frem til organerne, og vi kan ikke vide med sikkerhed om de når ud i vævet, optages i cellerne og omsættes på molekyleniveau.

TSH er et indirekte mål og ikke et absolut mål for, om skjoldbruskkirtelhormonerne får en metabolisk effekt i alle væv i kroppen – alligevel er det dette indirekte mål der gælder som ”the golden standard”, og næsten fører til indberetning af de læger der lytter mere til patientens sygehistorie end de lader sig styre af denne ”the golden standard”.

Det som afgør og styrer adgangen på celleniveau, er dels forskellige transportsystemer og og energikrævende processer for T4/T3-optagelsen på celleniveau, dels dejodinaseenzymerne i cellemembranen, som afhængigt af hvilket jodatom de fraspalter, danner det aktive T3 eller det inaktive som kaldes reverse-T3 , rT3. 12) Når der spaltes yderligere et atom fra rT3, dannes T2 som er særligt aktivt i mitokondrierne og vigtigt for dannelsen af energi i disse. 13) Adgangen til skjoldbruskkirtelhormon i cellerne reguleres af dejodinaseenzymerne i cellemembranen, ikke af TSH.

Selve THS-værdien, med ”the golden standard status”, reguleres af dejodinaseenzymet D2  i hypofysen, som styrer konverteringen af T4 til T3 i dette organ.  Da hypofyse/ hypothalamus har en specifik følsomhed for T4 , øges T4-optagelsen i dette område, og med det aktive dejodinaseenzym D2 konverteres det meste af T4 til T3 hvilket genererer en høj T3-koncentration med deraf følgende lav TSH-sekretion. THS-værdien er afhængig af D2-aktiviteten i hypofysen, og er ikke et mål for adgangen til skjoldbruskkirtelhormon eller metabolismen i kroppens øvrige væv.

 

“Mange psykiatere og fysioterapeuter fortæller i dag om en stor gruppe patienter, der ikke kommer sig på deres traditionelle behandlinger. De vurderer at det sandsynligvis er patienter med hypothyreose.

 

Systemet passer til stenalderlivet
Evolutionsmedicinsk har det været en fordel med et kaloriebesparende system.  Høj D2-aktivitet i hypofysen giver lavere TSH-sekretion og dermed lavere produktion af skjoldbruskkirtelhormon, hvilket får de perifere energiforråd til at ”række lidt længere” – noget der har været en fordel for hjernen.  Vi må huske at systemet er tilpasset stenalderlivet, og ikke vores moderne liv, som ikke engang er 100 år gammelt.  Hjernens omsætning af skjoldbruskkirtelhormon, som er anderledes end resten af kroppens, favoriserer hjernen på bekostning af resten af kroppen.

En meget almindelig genvariant D2Thr92/Ala, som i løbet af evolutionen er selekteret og som man regner med findes hos 25-30% af befolkningen, fører til nedsat  konvertering af T4 til det aktive T3.  Denne genvariant giver nedsat enzymproduktion hvilket ikke fører til et stigende TSH. Ud fra et evolutionært perspektiv har genet formentlig bidraget  til vores overlevelse, fordi hjernens behov for energi er  blevet opfyldt også når der har været et begrænset fødevareudbud.  Med dette gen og nutidens adgang til energirig mad og nedsatte aktivitetsniveau, er der en sammenhæng med vores livsstilsygdomme som overvægt, insulinresistens, type2-diabetes, osteoporose, osteoartrit og nedsat velbefindende.  15) 16) 17) 18)

Det ser ud som at denne almindelige genvariant ikke har nogle ugunstige metaboliske effekter på unge raske individer, men med stigende alder og aftagende funktion af skjoldbruskkirtlen får det konsekvenser. 19)

,,Adgangen til skjoldbruskkirtelhormon i cellerne reguleres af dejodinaseenzymerne i cellemembranen og ikke af TSH.

 

Siden 1960 ´erne har TSH haft status af ”golden standard” i diagnostikken
Før laboratorietidens æra og målingen af stofskiftehormoner, dvs fra slutningen af 1800-tallet og frem til ca 1960, stolede lægen på patientens sygehistorie og sammenholdt med hans kliniske viden og erfaringer, kunne han stille diagnosen hypothyreose. Behandlingen bestod af tørrede svineskjoldbruskkirtelekstrakt, et ekstrakt der indeholder begge de vigtige skjoldbruskkirtelhormoner T4 og T3, og som desuden er mere bioidentiske end vores syntetiske præparater. Fra det tidspunkt hvor man kunne måle TSH i en blodprøve og lægemiddelindustrien havde fremstillet et syntetisk hormon, blev al tidligere diagnostik og behandling skrottet, hvilket fik mange patienter til at få det skidt. Siden 1960´erne har TSH haft status af ”Golden Standard” i diagnostikken. Hvis patientens symptombillede ikke kan verificeres af et forhøjet TSH og et lavt T4, får de i stedet en diagnose indenfor det  psykisk-  eller i muskel-led- området, og henvises til psykolog, psykiater eller fysioterapeut. Mange psykiatere og fysioterapeuter fortæller i dag om store grupper af patienter der ikke får det bedre på deres traditionelle behandling, og de mener at der sandsynligvis er tale om patienter med hypothyreose, som ikke kommer det rette sted i  behandlingssytemet fordi deres TSH ikke er tilstrækkeligt forhøjet.

Hvis den praktiserende læge beslutter sig for, at patientens symptomer skyldes uro, angst eller depression, tager det sjældent mere end 15 minutter før der er skrevet recept på et SSRI-præparat uden at man har kunnet tage en blodprøve til at verificere diagnose, men når der er tale om hypothyreose kræves der afvigende laboratorieværdier. Når der er tale om psykiske lidelser stoler man på patientens sygehistorie, men ikke når det gælder hypothyreose. Som gammel praktiserende læge med mange års erfaring med denne patientgruppe, mener jeg at en dybtgående anamnese må veje lige så tungt som de indirekte blodprøvesvar.

Som en følge af vores biologiske programmering, der skal regulere at vores gener overføres til næste generation, aftager vores hormonproduktion når vi er kommet over den reproduktive alder. Med stigende alder falder niveauet af D1, dejodinaseenzymet som styrer konverteringen af T4 til det aktive T3, og derfor står for den største del af de T3 der findes i blodet.  Den nedsatte enzymaktivitet på celleniveau påvirker ikke vores ellers velkendte negative feedback-system, og får derfor ikke TSH til at stige. Samtidigt ser det ud til at D2-aktiviteten i hypofysen forbliver relativt uforandret,  hvilket jo fører til en lavere TSH-sekretion. I det perifere væv, på celleniveau, falder T3 som en følge af den faldende D1-enzymaktivitet samtidigt med at D3-enzymet øges, og fremme dannelsen af det ”bremsende” T3, revers T3. 20)

Når vi bliver ældre, vil naturen styre vores metabolisme i retning af et lavere niveau – vi får lov at leve lidt længere, men det er på bekostning af en lavere metabolisme.  I stenalderen var middellevetiden 40 år. Det er i starten af livet, i opvæksten, puberteten og forplantningsalderen, at skjoldbruskkirtelhormonerne og mitokondriernes energiproduktion er afgørende vigtig for det unge individs normale og stærke udvikling – som ældre må vi nøjes med en nedsat metabolisme.

 

Det moderne samfund og vores biologiske system
Det moderne samfund har en forventning om at borgerne har samme udholdenhed og energi når de bliver ældre som da de var yngre, men vores indre systemer begynder at skrue ned allerede før vi er midaldrende. Her opstår det man kan kalde diskordans dvs. at to systemer ikke passer harmonerer – det moderne samfund og vores biologiske system.

En anden ting der rammer denne patientgruppe er de økonomiske styreredskaber i sundhedsvæsenet. Hvis man får taget et TSH og resultatet er indenfor normalområdet, så nægtes patienten yderligere blodprøver for både antistoffer og de perifere hormoner T4 og T3.

Med TSH og T4/T3 i normalområdet og positive antistoffer, har man fundet ud af at antistofferne også kan angribe hjernevæv og forårsage kognitive forstyrrelser. Gennemblødningen af hjernen i pandelapperne ændres, og den grå substans i det nederste af den venstre pandelap (området for talecenteret) bliver mindre tæt. TPO-antistoffer kan binde sig direkte til astrocytterne i lillehjernen og myelindannelsen kan ændre sig – forandringer der kan forklare hvor en del patienter får svære balanceproblemer.

Tegningen viser hvordan kemiske hormonforstyrrende stoffer påvirker cellerne i hjernen. BDE, polybromerede difenyletrar inaktiverer D2 i hjernecellerne, intracellulært T3 falder uden at TSH påvirkes. Billedet gengivet med tilladelse af Antonio Bianco.

Illustration: Medicinsk illustrator Annika Röhl

 

,, Gennemblødningen af hjernen i pandelapperne ændres, og den grå substans i det nederste af den venstre pandelap (området for talecenteret) bliver mindre tæt.

 

TPO-antistoffer kan være en markør for autoimmune forstyrrelser i nervesystemet. 21) 22). Det er ikke bare antistofferne, men også manglen på T3 i hjernecellerne, som ligger bag de morfologiske forandringer.

Ved forstyrrelse i adgangen til skjoldbbrukskkirtelhormon og/eller i mitokondrierne, falder energiproduktionen i hjernen og der opstår unormal hjerne-træthed, kognitive svigt, depression og udvikling af demens. For kortsigtet at øge energitilførslen til hjernen, er det almindeligt at den ramte spiser mere og oftere for at klare hverdagen – en circulus vitiosus, en ond cirkel.

I områder med tilstrækkeligt jodindtagelse, er Hashimotos sygdom, den autoimmune skjoldbruskkirtelsygdom, den almindeligste årsag til hypothyreose. Det er interessant at der ser ud til at være en sammenhæng mellem høj jodindtagelse, øget forekomst af Hashimotos sygdom og hypotherose. Ved øget jodindtagelse øges TPO- og Tg-antisofferne og TSH. Mekanismen som endnu ikke er helt klarlagt, menes at være, at en høj jodindtagelse giver et højt joderet tyreglobulin, et molekyle som bliver mere antigen. 23)

En stor del af forskningen i skjoldbruskkirtelhormoner har rettet sig mod at finde ud af hvordan referenceområdet for TSH skal være. Grænserne er langsomt sat ned gennem årene, men TSH har stadig status af ”golden standard” og regulerer både guidelines (RETNINGSLINIER)  og behandling.

Gunnar Nyberg skrev en tankevækkende artikel i Medicinsk Access med overskriften ”Stoler vi for blindt på guidelines? – en vejledning passer ikke alle patienter”. Vores guidelines bygger egentlig på arbitrære (tilfældige) tal og statistikker, de betragtes som love og de læger der blindt følger dem risikerer ikke at blive fyret eller indberettet. Hvis det er sådan at det er skjoldbruskkirtelhormonernes referenceværdier der skal styre om der gives behandling eller ej, på bekostning af lægens  samlede viden og erfaringer, kan man lige så godt lade en sygeplejerske aflæse blodprøvesvarene, og hvis ikke der er røde tal, give patienten besked om at der ikke er noget med stofskiftet.

 

Hvornår vil patientens situation og sygehistorie igen få sin oprindelige betydning, og laboratorieværdierne udgøre et supplement?

Vi må stille os selv det spørgsmål, om en patient, uanset  TSH-værdier, kan være ramt af en aftagende energiproduktion der forklarer en  bred række af symptomer, og om patienten kunne hjælpes gennem et tilskud af skjoldbruskkirtelhormon og/ eller Q10, der ligesom skjoldbruskkirtelhormonet er et nødvendigt molekyle i mitokondriernes energiproduktion? For mig er svaret enkelt, man kan altid prøve sig forsigtigt frem, og hvis der ikke er effekt, kan man trappe medicinen ud igen.

Rådet om seks skiver brød om dagen viste sig ikke at være et godt råd, og heller ikke rådet om hvornår man kan give småbørn gluten var godt – rådene havde modsat effekt.  Skal  tilsætningen af jod til salt nu henregnes til samme kategori af uheldige råd? Oprindeligt har vi levet af en maritim kost der indeholder en optimal mængde af selen og jod, stoffer som er helt nødvendig for syntesen af skjoldbruskkirtelhormon. Jeg mener ikke at tilsætningen af jod bare skal ophøre, men hvis dette er en af forklaringerne på stigningen i antallet af forstyrrelser i skjoldbruskkirtlen, er der grundlag for en tættere og mere komplet kontrol af skjoldbruskkirtelprøverne.

I det moderne samfund oversvømmes vi af stoffer som på celleniveau forstyrrer skjoldbruskkirtelhormonerne og dejodinaseenzymerne – en påvirkning på celleniveau, som ikke kan afsløres af et stigende TSH eller faldende T4 og T3. 25) 26) 27)

Hypothyreose rammer nu så mange, flere end der rammes af metabolt syndrom, at det definitionsmæssigt bør klassificeres som en folkesygdom, og tildeles den opmærksomhed og de ressourcer som vore andre folkesygdomme får.  Viden om hypothyreosens omskiftende historie, alvorlige konsekvenser og mulige behandlingsalternativer, bør snarest muligt udbredes til de praktiserende læger, hvis  ”usundhedssnakken” og patienternes lidelse skal mindskes.

 

Del siden på .... Share on FacebookShare on Google+Tweet about this on TwitterShare on LinkedIn